後遺障害の「症状固定」とは?治療費はどうなる?

執筆者:弁護士 鈴木啓太 (弁護士法人デイライト法律事務所 パートナー弁護士)

 

症状固定とは

交通事故のケガの治療を行っていくと、症状が一進一退で、なかなかこれ以上は改善を見込めそうにないという状況にいたります。

通常、被害者に生じる症状は、交通事故にあった直後が一番重く、そこから治療をしていく中で徐々に症状の程度が緩和されていきます。

症状の程度が緩和されている場合には、治療の効果が出ているということになります。

もっとも、一定期間治療を行っていると、その効果も緩やかになってきます。

このように、これ以上治療を行っても症状の改善を期待することができないであろうという時点を症状固定といいます。

症状固定は、ケガが事故前と同じまたほぼ近い状態まで改善する「治癒」とは、意味が違います。

 

 

症状固定は誰が判断する?

症状固定の判断は、医学的な判断になります。

したがって、医学的知見を持って、もっとも患者に接している主治医の意見が最も参考にされることになります。

突然、加害者側の保険会社から「症状固定とします」、「治療費を打ち切る」と告げられることがありますが、保険会社の担当者が判断できることではありません。

保険会社から、症状固定と一方的に言われた場合には、主治医に相談することをお勧めします。

もっとも、主治医の意見により絶対的に決まるかというとそういうわけではありません。

症状固定時期について、相手方と争いになって話し合いで決まらない場合には、裁判所に決めてもらうことになります。

裁判所は、事故の規模、傷病名、治療の経過、症状の推移、医師の見解など様々な事情を考慮して、症状固定日を確定することになります。

 

 

症状固定までの期間の目安

傷病の内容や程度、症状の経過には個人差があるので、傷病ごとに症状固定期間を基準化するのは難しいです。

かつて保険会社には、DMK136(Dは打撲1か月で症状固定、Mはむち打ち3か月で症状固定、Kは骨折6か月で症状固定の意味)という目安があったと言われています。

しかし、むちうちである頚椎捻挫でも、数か月で症状固定となる場合もあれば、症状固定まで半年以上かかることもありますので、症状固定時期を一般化するのは難しいのです。

弊所での解決事例などを踏まえると、症状固定時期としては、以下のようなイメージとなっています。

むちうちの場合

頸椎捻挫、腰椎捻挫等のむちうちの場合、2、3ヶ月程度で治癒して治療を終了することもあります。

しかし、痛みが6ヶ月以上継続する場合には、症状固定として、後遺障害の申請をすることが多いです。

むちうちの場合でも、1年以上通院を継続して症状固定となる方もいます。

 

骨折の場合

骨折により、痛みや可動域制限(体が動かしづらくなる)生じている場合も、少なくとも6ヶ月以上を経過して症状固定となることが多いです。

骨を固定するためにボルトやプレートを入れており抜釘手術をする必要がある場合には、症状固定まで1年以上要することもあります。

 

醜状障害の場合(顔などに傷跡が残った場合)

醜状障害の場合(顔などに傷跡が残った場合)も、事故から6ヶ月を経過した頃に症状固定とすることが多いです。

 

高次脳機能障害の場合

高次脳機能障害は、脳挫傷やくも膜下出血などの重篤な傷害を負った場合に、残存する可能性が出てきます。

こうした重篤な傷害による状態が落ち着いてからの症状固定となるため、症状固定までには1年以上は要する傾向にあります。

複数の部位に傷害を負った場合、それぞれの部位で治療の経過は変わってきます。

したがって、症状固定時期は、それぞれの部位によって時期が変わることもあります。

 

 

症状固定になった場合に治療費の請求などはどうなる?

症状固定できなくなること症状固定できるようなること

治療費について

症状固定となると、その日以降について、加害者や相手保険会社は治療費を支払う義務がなくなります。

例外的に症状固定後の治療費が認められることもありますが、ほとんどの場合、症状固定後の治療費は認められません。

もっとも、治療を終了しなければならないということではありません。

あくまで、症状固定日以降の治療費を相手方に請求できなくなるということですので、自費で通院を継続することは問題ありません。

 

休業損害について

症状固定日をもって、休業損害は請求できなくなります。

症状固定日以降は、後遺障害逸失利益として賠償を請求することになります。

 

傷害慰謝料について

傷害慰謝料は、事故日から症状固定日までの入通院による精神的苦痛に対して支払われる慰謝料です。

したがって、症状固定日が確定することで、傷害慰謝料が計算できるようになります

 

後遺障害の申請の検討

症状固定した後は、後遺障害の申請を行うか検討することになります。

症状固定になった時点で、違和感程度の症状であれば後遺障害申請の必要はないかもしれませんが、痛みが残っているのであれば、申請された方がいいでしょう。

後遺障害の申請方法は、2つの方法があります。

後遺障害の申請方法

①事前認定

②被害者請求

関連:自賠責保険(共済)における後遺障害の等級と保険金額|一般財団法人 自賠責保険・共済紛争処理機構

 

示談交渉の開始

症状固定時に、痛みなどが軽微であり、後遺障害の申請を行わない場合には、相手方と示談交渉を開始することになります。

弁護士が既に介入している場合には、弁護士において損害を計算し相手方に提示することになります。

弁護士が介入していない場合には、保険会社の方から賠償の提示がなされます。

もっとも、相手方に保険会社がついていない場合には、被害者の方から提示しなければ、示談交渉が始まらないことが多いでしょう。

 

保険会社から症状固定と言われ、治療を打ち切られた場合

上記したように、保険会社が、症状固定と一方的に決めつけて治療を打ち切ってくることもあります。

その時点で、痛みもなく治療の必要もなければ、そのまま治療を終了してもよいでしょう。

しかし、痛みが残っていて、医師からも治療を続けたほうがいいと言われているのであれば、通院を継続した方がいい場合もあります。

 

 

主治医に症状固定と言われたら

主治医の先生に症状固定と言われた場合には、何か余程の事情がない限りは、その時点で治療費は打ち切られることになります。

症状固定後は、後遺障害等級の申請をするか、あるいは、示談交渉に入ることになります。

ただし、主治医から症状固定と言われたとしても、治療を止めなければならないというわけではありません

治療費の補償を交通事故の加害者に請求することは困難ですが、被害者の方の健康保険を使用して、自費で治療を継続することは可能です。

医師に、突然、症状固定と言われないためにも、主治医とは日頃から十分にコミュニケーションを取ることが大切です。

症状に関するメモを作成症状固定となり後遺障害申請をする際には主治医に後遺障害診断書を作成してもらう必要がありますが、事前に症状に関するメモを作成し、診察の際主治医に渡すことも効果的です。

医師は、多忙なので、一人一人の患者の詳細な状況まで十分把握できないこともあるからです。

メモを作成する場合のポイントは、できるだけ具体的に記載するということです。

例えば、体の痛みであれば、痛みが出る部位、時間帯、痛みの程度、痛みによる影響(どういう動作ができなくなったかなど。)等を記載するようにしましょう。

 

後遺障害


 
賠償金の計算方法



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