交通事故による怪我の治療に健康保険を使用できるのでしょうか。

執筆者:弁護士 鈴木啓太 (弁護士法人デイライト法律事務所 パートナー弁護士)

使用できます。

交通事故による怪我の治療は、加害者側の自賠責保険、任意保険によって治療費を負担するのが原則です。

ただ、加害者が任意保険に入っていない場合、ひき逃げなど加害者が特定できない場合、被害者側の過失が大きい場合など、健康保険を使用することが適切な場合もあります。

 

健康保険とは

保険証健康保険は健康保険法に基づく社会保障です。

政府管掌健保、共済組合健保、国民健康保険などの種類があります。

給付された保険金は仕事以外の災害による怪我や自らの疾患の治療費などに使われます。

 

交通事故に健康保険を使った方がよい場合

例えば、

  • ひき逃げで加害者が特定できない場合
  • 被害者(患者)側の過失が大きい場合
  • 加害者が任意保険に入っていない場合

以上の場合、交通事故による怪我の治療であっても被害者の健康保険を利用することが適切です。

 

 

交通事故での怪我の治療に健康保険を使うためには

相談窓口保険組合や市町村などの健康保険の保険者へ「第三者行為による傷病届」を提出します。

「第三者行為による傷病届」について、詳しくはこちらへどうぞ。

 

 

健康保険を使うメリット

加害者に賠償能力がないとき、被害者の自己負担を軽減できる

加害者に支払い能力がなく治療費を支払わないとき、治療費は被害者が負担せざるを得なくなります。

健康保険を使わない自由診療での治療を受診していた場合、被害者自身が治療費全額負担することなりますので、被害者の負担額は大きな金額になります。

健康保険で受診すると、医療機関へ支払う治療費は健康保険の自己負担分を支払えば済み、自己負担額を軽減できます。

 

被害者の過失割合が大きい場合に負担部分を減らすことができる

被害者に過失がある場合、その過失割合分の治療費は被害者自身の負担となります。

したがって、健康保険を使用することで負担部分を少なくすることができます。

 

 

自由診療の場合と健康保険の場合の最終的な受取金額の比較

自由診療は1点 = 20円、健康保険は1点 = 10円の場合で、被害者の方に2割の過失がある場合を想定して、以下の表で比較をしています。

自由診療 健康保険
治療費 200万円 30万円(自己負担3割)
休業損害 150万円 150万円
傷害慰謝料 150万円 150万円
損害総額 500万円 330万円
過失相殺(2割) 400万円 264万円
既払いの治療費を控除 ▲200万円 ▲30万円
最終の受取金額 200万円 234万円

上記の例では、被害者にとって健康保険を使った方が、自由診療の場合よりも、最終の受取金額で34万円の経済的利益があります。

 

 

健康保険を使うデメリット

整骨院健康保険法による制約がされます。

健康保険法による治療には、使用できる薬剤の種類、リハビリの回数に制約があります

 

 

 

健康保険を使う場合の注意点

自賠責の定型用紙による診断書、診療報酬明細書、後遺障害診断書について
通院する病院によっては、健康保険を使った場合に、自賠責の定型用紙による診断書、診療報酬明細書、後遺障害診断書を書いてもらえないことがあります
したがって、通院予定の病院に対して、事前に自賠責の定型用紙による診断書等を書いてもらえるか確認する必要があります。
治療費の支払い方法について
治療費の支払い方法に関しても、病院によっては、一度被害者の方が病院の窓口で支払いをして、その領収書を保険会社に提出して治療費を請求しなければならないこともあります。

 

 

まとめ

自動車事故による治療を受けていると、保険会社より健康保険での治療に切り替えてほしいと要求されることがありますが、選択の決定権は被害者本人にあります。

 

 

 

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