弁護士法人デイライト法律事務所 パートナー弁護士
労災の様式第5号とは、仕事中のケガや病気（業務災害）で、「労災病院又は労災指定医療機関」を受診する際に必要となる書類のことです。
この書類を作成し、病院の窓口に提出することで、原則として治療費を負担することなく治療を受けられます。
本記事では、書き方がわかる「記入例（見本）」や、よく混同される「様式6号・7号との違い」について、労災に詳しい弁護士がわかりやすく解説します。
目次
労災の様式5号とは？
労災の様式5号とは、労災の給付申請に用いる書式の一種であり、業務に起因して負傷した従業員が労災病院又は労災指定医療機関を受診する場合に使用する書類です。
正式名称は、「療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付請求書（様式第5号）」といいます。
上記の定義から様式5号のポイントを抜き出すと、次の2点です。
誰が記入する？
5号様式は、被災した従業員、会社、病院がそれぞれ記入する部分があります。
もっとも、会社が代行して手続きをしてくれる場合には、病院が記入する事項以外は、会社が記入してくれます。
会社が申請に非協力的な場合には、病院が記載する事項を除いて従業員が記入し、「事業者証明欄」という部分にだけ、会社に記入してもらいます。
病院には、傷病名などを記入してもらいますが、病院に様式を提出すれば、必要事項を記入してくれます。
労災の様式5号と他の様式の違いと選び方
様式の種類はいくつある？
治療費に関する様式は、業務災害について、5号、6号、7号の3つあります。
通勤災害は、16号の3、16号の4、16号の5の3つです。
以下のフロー図は業務災害を想定していますが、通勤災害における16号の3は5号、16号の4は6号、16号の5は7号とパラレルに考えて頂いて構いません。
様式5号と様式6号との違い
5号様式は、最初に受診した労災指定病院の治療費のために使用します。
6号様式は、転院する場合や、並行して別の病院に通院する場合に使用します。
5号様式、6号様式の違いは下表のとおりです。
| 見出し | 5号 | 6号 |
|---|---|---|
| 正式名称 | 療養補償給付たる療養の給付請求書 | 療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等変更届 |
| 使用時期 | 最初に労災指定病院に通院する時 | 転院する時、並行して別の病院に通院する時 |
| 事業者の証明 | 必要 | 不要 |
様式5号と様式7号との違い
様式5号と様式7号は、いずれも療養補償給付、すなわち労災に対する治療費の給付申請に用いる書式です。
両者の違いとして、受診するのが「労災病院又は労災指定医療機関」であれば様式5号、「労災指定医療機関以外」であれば様式7号を使用します。
労災指定医療機関では医療サービスを現物給付の形で直接受給（窓口で支払いをする必要がない）できるのに対し、これ以外の医療機関を利用した場合は、一度自己負担した治療費が後日還付されることになります。
このため、様式5号は名称が「療養の給付請求書」であるのに対し、様式7号は「療養の費用請求書」となっており、様式を使い分けなければなりません。
様式5号と様式8号との違い
様式5号は労災についての医療サービス（療養補償）を受給する際に使用する様式であるのに対し、様式8号は労災による休業分の賃金の補填（休業補償）を受ける際に使用します。
業務の中で負傷した場合、治療費だけでなく、休業による損害も発生する可能性があります。
労災保険では、休業損害に対する休業補償給付が存在し、これを申請する際には、様式8号を使用します。
様式5号と様式16号の3との違い
様式5号と同じく労災指定医療機関を受診した場合に用いる様式として、様式16号の3というものが存在します。
労災指定医療機関の受診で用いる点で様式5号と共通していることからしばしば混同されがちですが、様式16号の3は、労災の中でも、業務災害ではなく通勤災害により従業員が負傷した場合に用いる様式となっています。
| 区分 | 使う場面 | 使用する様式 | 医療機関の種類 |
|---|---|---|---|
| 業務災害
（仕事中のケガや病気） |
労災指定医療機関を受診 | 様式第5号 | 労災病院または
労災指定医療機関 |
| 通勤災害
（通勤途中のケガ） |
労災指定医療機関を受診 | 様式第16号の3 | 同上 |
| 業務災害・
通勤災害 |
労災指定でない医療機関を受診 | 様式第7号（業務災害）様式第16号の5（通勤災害） | 労災指定医療機関等以外 |
労災の様式5号はどこで手に入れる？【ダウンロード可】
労働災害に対する保険給付を受けるには、給付の種類に対応した所定の様式に、必要事項を記入して申請する必要があります。
労災の申請様式は、厚生労働省のホームページから入手することができます。
参考：厚生労働省ホームページ
労災の様式5号のダウンロードはこちらから
上記の厚生労働省のホームページのほか、当事務所でも申請にご利用いただける様式をご用意しております。
様式は、下記のリンク先からダウンロードいただけます。
労災の様式5号の作成方法｜記入例付き
労災の様式5号はダウンロードしていただけましたでしょうか。
繰り返しになりますが、労災の申請は、申請する内容と申請に使用する様式が合致していなければなりません。
様式5号は、「業務災害」について、「労災指定医療機関を受診する場合」に用いるものですので、誤りがないか再度ご確認いただきたいと思います。
ここからは、様式5号の作成方法について解説していきます。
労災の様式5号の記入例
▼クリックで拡大できます
労災の様式5号の書き方
労災の申請様式は記入すべき項目が決まっていますので、必要事項を記入して様式を埋めれば、体裁は整います。
項目の見出しを見ていけば、何を記載すればよいのかなんとなく分かるかと思いますが、労災給付を適切に受給するためには、各項目を正しく記載する必要があります。
以下では、どの箇所をどのように記載すべきか解説しますので、様式作成の際の参考としていただければと思います。
なお、様式には「※印の欄は記入しないでください。（職員が記入します。）」とあり、これ以外の欄は原則としてすべて記入する必要があります。
記載すべき項目を整理すると、次のようになります。
| 記入する項目 |
|---|
|
| 記入が不要な項目 |
|
住所や氏名など、特に問題なく記載できる項目も多いと思いますので、ここでは、記載に当たって気を付けるべき項目について解説します。
⑤労働保険番号
被災した従業員が勤務している事業所の労働保険番号を記入します。
労働保険番号は、労働局から事業所ごとに付与される14桁の番号であり、労働保険の年度更新申告書の控えで確認できます。
⑩負傷又は発病年月日、⑰負傷又は発病の時刻
従業員が負傷又は発病した年月日及び時刻を、正確に記入する必要があります。
⑫労働者の職種
従業員の職種を記入します。
職種は、従業員の作業内容が分かるように、できるだけ具体的に記載します。
たとえば、単に「作業員」とするのではなく、「出荷作業員」「清掃作業員」のように、従事していた作業内容が分かるよう具体的に記載します。
⑲災害の原因及び発生状況
従業員が負傷する原因となった事故（労働災害）の概要を記載します。
この欄は、様式上も、
- （あ）どのような場所で
- （い）どのような作業をしているときに
- （う）どのような物又は環境に
- （え）どのような不安全な又は有害な状態があって
- （お）どのような災害が発生したか
を記入するものとされているとおり、負傷の原因となった労働災害の「5W1H」を記載し、どのような事故であったのかが一読して把握できるよう、簡潔かつ漏れのない記載とする必要があります。
ただし、災害の発生時期については「⑩負傷又は発病年月日」及び「⑰負傷又は発病の時刻」の欄に、被災者については「⑫労働者の氏名、住所等」の欄にそれぞれ記載しますので、厳密には「いつ（When）」と「誰（Who）」を除いた「3W1H」の記載となります。
また、「（か）⑩と初診日が異なる場合はその理由を詳細に記入すること」とあるとおり、負傷又は発病の日時から初診までに間があるときは、その理由についても詳しく記載します。
「様式第5号」には、事業主が証明を行う欄があります。
たとえば以下のような記載がある部分です。
「⑫の者については、⑩、⑰及び⑲に記載したとおりであることを証明します。」の欄は、従業員の負傷状況について誤りがないことを、雇い主である会社が証明する欄となります。
このため、この欄については会社側で記入することになります。
支店長等が事業主の代理として選任されている場合は、その支店長等による証明となります。
また、「労働者の所属事業場の名称・所在地」は、通常は上段の事業主と同じですが、被災した労働者が下請労働者である場合は、その労働者が所属する下請企業の名称・所在地を記載します。
様式第5号の末尾には、次のような記載欄があります。
「上記により療養補償給付又は複数事業労働者療養給付たる療養の給付を請求します。」
この部分に記載する「宛名」は、被災した従業員が直接所属している事業場を管轄する労働基準監督署長とします。
たとえば様式の記入例のように、従業員の所属する事業所が千代田区であれば、これを管轄する中央労働基準監督署を宛名とするといった具合です。
このため、宛名を記入するためには、事業所の住所からその住所地を管轄する労基署を特定する必要があります。
労基署の管轄については、厚生労働省のホームページから、都道府県を選択し、労働基準監督署の「管轄一覧表」をクリックして確認できます。
参考：厚生労働省ホームページ
労災の様式5号の提出先
労災の様式5号は、受診した労災病院または労災指定病院に提出します。
病院が必要事項を記入して、労働基準監督署に提出してくれます。
受診時、あるいは、受診後速やかに提出しないと一旦、お金を支払わないといけなくなる可能性があるので注意が必要です。
また、他の様式は労働基準監督署に送付しますが、5号は病院に提出する必要がありますので、注意しましょう。
労災の様式5号の注意点
以下では、様式5号について特に注意すべき点を取り上げています。
ここまでの解説にしたがって記入していただければ、ひとまず様式5号を適切に作成することは可能かと思いますが、今一度ご確認ください。
①様式と給付の対象が整合しているか確認する
様式5号を用いて申請するのは、労災病院又は労災指定医療機関を受診した場合であり、かつ、労災の中でも通勤災害ではなく業務災害に当たる場合でした。
受診先が労災指定医療機関等でない場合や、たとえ労災指定医療機関を受診する場合であっても、通勤災害の場合は、様式が異なることについては、すでに解説したとおりです。
様式の種類がたくさんあって混同しがちなところではありますが、「たぶんこれだろう」と適当に選んでしまうと、再度一からやり直しということにもなりかねません。
今回の労災がどのケースに当たるのか、それに対してはどの様式を用いて申請すべきなのかという双方の点について、入念に確認していただくようお願いします。
②労災に強い弁護士に相談する
労災の申請については、弁護士に相談することも大切です。
「単に申請書に記入して提出するだけなのに、なぜ労災の申請を弁護士に依頼する必要があるのか」と疑問に思われる方もいらっしゃるかもしれません。
実際、ここまで様式の記入例に沿って書き方を丁寧に解説してきましたので、とりあえず労災の申請をするということに限れば、自社での対応も可能ではあります。
しかし、この記事でご紹介したとおり、労災は給付の種類が多岐にわたり、その種類に応じて申請様式を使い分けなければなりません。
このため、その事案で労災のどの給付を申請すべきかを適切に判断する必要があり、慣れていないと、申請の事務だけでもかなり手間を取られることになります。
また、労災は従業員との間でトラブルになりやすい問題でもあるため、早い段階から弁護士に相談しておくことで、その後紛争に発展した場合にも、スピーディーな対応が可能となります。
労災に強い弁護士であれば、労働関連の問題に精通しており、法的な助言のほか、申請や交渉の代行など、多角的なサービスが提供できます。
労働問題に注力している弁護士に早期に相談しておくことで、申請の段階からその後の紛争解決に至るまで、一貫したサポートを受けることができるのです。
労災について弁護士に相談するメリットについて、詳しくは以下のページをご覧ください。
まとめ
このページでは、労災の様式5号について、意義や用途、入手方法や書き方、注意点などを解説しました。
記事の要点は次のとおりです。
- 労災は給付の種類ごとに使用する様式が分かれており、様式5号は、従業員が業務災害で負傷し、労災指定医療機関を受診する場合に使用する。
- 労働災害の中でも、業務災害ではなく通勤災害にあたる場合や、業務災害であっても労災指定医療機関以外を受診する場合は様式が異なるので、注意が必要である。
- 様式5号は、受診した医療機関を経由して、事業所の住所地を管轄する労働基準監督署長宛てに提出する必要がある。
- 労災が発生した場合は、労働問題に強い弁護士に相談しておくことで、労災給付の申請だけでなく、その後の対応も含めて手厚いサポートが受けられる。
当事務所では、労災問題を多く取り扱う人身傷害部の弁護士が相談から受任後の事件処理を行っています。
また、事務所にお越しいただいての対面相談はもちろん、オンライン相談も可能となっております。
全国からのご相談に対応しておりますので、お気軽にご相談下さい。
